المرضى المصابين بالداء التنكسي بالركبة

المرضى المصابين بالداء التنكسي بالركبة

يزداد معدل الإصابة به مع تقدم العمر .
* كان يعتقد سابقاً أنه عملية ميكانيكية فقط ، لكن وجد حديثاً تداخل عوامل التهابية في الآلية المرضية له.
[b]الأعراض
1- الألم : و هو أشيع شكوى يراجع بها المريض .
2- اليبوسة و مدتها أقل من 30 دقيقة .
3- الفرقعة .
4- صعوبة في أداء وظائف الحياة اليومية .
العلامات # الإيلام الموضع .
# ضخامة عظمية أو في النسج الرخوة .
# الفرقعة العظمية .
# الإنصباب المفصلي .
# ضمور العضلات ما حول المفصل .
# التشوهات المفصلية .
# التحدد المفصلي .
# لا ثباتية المفصل .


معايير تصنيف الجمعية الأمريكية لأمراض المفاصل للداء التنكسي في الركبة

* النمط التقليدي : ألم في الركبة مع مهاميز شعاعية و واحد ممايلي :
1- العمر أكبر من 50 سنة .
2- يبوسة صباحية لا تتجاوز 30 دقيقة .
3- فرقعة بالحركة .
* شجرة التصنيف : ألم في الركبة مع مهاميز عظمية . أو
ألم في الركبة و عمر أكبر أو يساوي 40 سنة مع يبوسة صباحية لا تتجاوز 30 دقيقة
مع فرقعة بالحركة .
مشعر lequesne الألمي الوظيفي


1- ألم أو انزعاج 012في الليللا يوجدفقط عند الحركة أو تغيير الوضعةحتى دون أي حركةعند الاستيقاظ صباحاًأقل من دقيقةمن 1- 15 دقيقةأكثر من 15 دقيقةعند الوقوف أو الحركة الخفيفة وقوفاً لمدة 30 دقيقةلا يوجديوجد عند المشيلا يوجدفقط في مسافة معينةبسرعة كبيرة و بطريقة متزايدةعند النهوض من الكرسي دون مساعدة الذراعينلا يوجدنعم يوجد

2- مسافة المشي القصوى :
[right]* لا يوجد
1- محددة لكن > 1 كم .
2- حوالي 1 كم ( 51 دقيقة تقريباً ) .
3- 500 _ 900 م .
4- 300 _ 500 م .
5- 100 _ 300 م .
6- أقل من 100 م .
* مع عكاز واحد .
* مع عكازين .




3- صعوبات الحياة اليومية : 0 لا يوجد0.5 قليل1 متوسط1.5 شديد2 مستحيلصعود الدرج نزول الدرج القرفصاء المشي على أرض غير مستوية

الموجودات المخبرية
[right]* بما أن الداء التنكسي ليس جهازياً فإن سرعة التثفل ، الكيمياء الدموية ، التعداد الدموي و التحاليل البولية كلها ضمن الحدود الطبيعية .
* تحليل السائل الزليلي : تعداد البيض أقل من 1000 كرية في الميكروليتر مع سيادة لوحيدات النوى .



الموجودات الشعاعية




انقراص الحيز المفصلي.

وجود المهاميز العظمية Osteophytes .

التصلب العظمي تحت الغضروفي.

الكيسات تحت الغضروف .

\

تأهيل المرضى
[right]إن أهداف برنامج التأهيل تتجلى بـ :
1- تخفيف الأعراض .
2- التقليل من ضياع الوظيفة .
3- الإبقاء على المريض متحركاً و مستقلاً .
4- محاولة الحد من تطور المرض .
دور الوسائط الفيزيائية في برنامج التأهيل
# لم يثبت أي دور لكافة الوسائل الحرارية كالكمادات الحارة و الأشعة تحت الحمراء و الأمواج القصار و الميكروية و فوق الصوتية في تخفيف الألم في الداء التنكسي في الركبة . و لكن يمكن الإستفادة منها في زيادة البسوطية EXTENSIBILITY عند إجراء التمطيط .
# أثبتت دراسة وحيدة دور الثلج في تخفيف الألم و تحسين الوظيفة .
# أثبتت بعض الدراسات دور الـ TENS في تخفيف الألم .
دور التمارين في برنامج التأهيل
للتمارين دور أساسي و هام و مثبت في علاج الداء التنكسي في الركبة ، و يتألف البرنامج من :
* برنامج تمارين هوائية AEROBIC .
* برنامج تقوية العضلات .
* تمارين ROM .
* تمارين تحسين التوازن و الحس العميق .
التمارين الهوائية
أثبتت جميع الدراسات الأهمية الكبيرة للتمارين الهوائية في تخفيف الألم وتحسين الوظيفة بالإضافة لتحسين السعة الهوائية . و يمكن إشراك المريض إما ببرنامج مشي أو سباحة بمعدل نصف ساعة 3 مرات أسبوعياً على الأقل . و لا يوجد فرق بين تأثير التمرين الهوائي عالي الشدة و منخفض الشدة على الحالة الوظيفية و ألم المريض .
تمارين التقوية
وجد أن ضعف العضلة مربعة الرؤوس يلعب دوراً أساسياً في إمراضية الداء التنكسي ، و أن تقويتها أدت لتخفيف الألم و تحسين الوظيفة بشكل كبير .
* التمارين الثابتة : هي التمارين المثالية لتقوية و الحفاظ على قوة العضلات حيث أنها تولد توتر عضلي أعظمي مع عمل / تعب عضلي و جهد مفصلي أصغري . يجب أن يستمر التقلص لمدة 6 ثواني على الأقل، مع راحة بين التقلصات حوالي 20 ثانية .
* التمارين أسوية التوتر : أثبتت الدراسات الحديثة أن التمارين أسوية التوتر متزايدة المقاومة ( مع حد أقصى للمقاومة للنساء 2 كغ و للرجال 4 كغ ) أدت لزيادة القوة و الوظيفة مع إنقاص الألم . أما ذات المقاومة العالية فوجد أنها تزيد الإلتهاب ، التعب العضلي و الألم المفصلي ، فتنقص المدى الحركي بشكل ثانوي .
* التمارين أسوية الحركية : وجدت بعض الدراسات على مجموعات صغيرة من المرضى أن إجراء هذه التمارين بسرعة تتراوح بين 120 - 180 درجة / ثانية أدت لزيادة القوة دون إحداث ألم مفصلي . أما السرعات المنخفضة من 30 - 90 درجة/ثانية فقد أدت لإحداث عزوم شديدة حول المفصل و يجب تجنبها. و يعتبر وجود الإنصباب المفصلي ، كيسة بيكر، الرخاوة المفصلية ، الهجمة الحادة ، و وجود مفصل صناعي مضاد استطباب لهذا النوع من التمارين .






تمارين المدى الحركي أو التمطيط
[right]* تستخدم للوقاية من حدوث التقفعات ، و للمحافظة على المدى الحركي الكامل أو إعادته .
* يمنع تطبيقها أثناء الهجمات الحادة لأنه تزيد الألم و الإلتهاب .
* يجب الإنتباه خاصة للحفاظ على البسط الكامل للركبة .



تمارين الحفاظ على التوازن و تعزيز الحس العميق * أثبتت الدراسات أن أذية مستقبلات الحس العميق الموجودة في المحفظة ، و الأربطة و العضلات لها دور كبير في الإصابة بالداء التنكسي ، و أحياناً تكون المستقبلات سليمة و لكن يوجد خلل في المنبهات ، كما في الإنصباب المفصلي ( حيث ينقص تفعيل العضلة المتسعة الأنسية حتى 60 %). لذلك يمكن استخدام التمارين لتحسين دور هذه المستقبلات .
1- تمارين التوازن : و ذلك لتدريب جهاز الحس العميق على فعاليات التوازن ، و تشمل التدريب على الوقوف على قدم واحدة ، و من ثم التدرب على الألواح المائلة ثم يقوم المعالج بوضع بعض التحديات
2- تمارين السلسلة الحركية : و تشمل القرفصاء ( فقط حتى 50 درجة ) ، و تمرين القفز على قدم واحدة .مساعدات المشي و المقومات * يمكن للمريض أن يستخدم العصا أو حتى الوكر من أجل المساعدة في المشي .
* يمكن أن يضع حشوة داخلية insole wedge داخل الحذاء عند وجود إنقراص في الحيز الأنسي .
* يمكن أن يستخدم knee brace من أجل رخاوة الأربطة و ضعف مربعة الرؤوس الشديد أو الروح أو الفحج


تخفيف الوزن
[right]* تعتبر السمنة من أهم الآليات الإمراضية للداء التنكسي ، ففي دراسة على 525 إمرأة و رجل مصابين بالداء التنكسي و عمرهم أكبر من 45 سنة زادت نسبة الإصابة بالمرض من 0- 0.5 للـBMI أقل من 20 كغ/م المربع إلى 13.6 % من أجل BMI ≥ 36 كغ/م2 . و إذا أنقص هؤلاء وزنهم 5 كغ أو أكثر أو للمعدل الطبيعي يتجنب 24 % الجراحة .
تثقيف المريض
* إن تثقيف المريض حول إصابته و حول أهمية كل من التمارين و تخفيف الوزن له دور هام في تحسنه وظيفياً و تخفيف ألمه . كما يجب إعطاءه بعض الإرشادات :
1- تجنب حمل الأوزان الثقيلة ، استخدم العربة .
2- تجنب الوقوف أو الجلوس المديد .
3- تجنب وضع مفصل الركبة بوضعية واحدة لفترة طويلة ، كما على كرسي منخفض و القرفصاء .
4- وازن بين أوقات العمل و الراحة ، و كن منتبهاً لحدوث أي ألم .
المعالجة الدوائية الجهازية
* Acetaminophen : و يعتبر الخط العلاجي الأول حيث يحصل قسم كبير من المرضى على راحة من الألم ، و يعطى بجرعة 4 غ/يوم .
* مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية : تعطى حين فشل الأسيتامينوفين في تخفيف الألم ، و من محاذيرها السمية للجهاز الهضمي العلوي و السمية الكلوية خاصة عند الكهول حيث وجد أن 25 % من الأشخاص فوق عمر 65 % و الذين يتناولون هذه الأدوية نقلوا للمشفى بسبب تطوير قرحة هضمية فعالة.
وجد الآن جيل جديد هو مثبطات الـ COX2 و هي أخف تأثيراً على الجهاز الهضمي .
* Glucosamine & condrotin : يحرض الأول إنتاج الخلايا الغضروفية للكولاجين و البروتيوغليكان بينما يثبط الثاني فعالية الأنزيمات الهادمة و ينقص فعالية الإيلاستاز .
* Narcotic analgesics : فعالة جداً ، و لكن بسبب تأثيراتها الجانبية و أهمها الإعتماد ، يجب فقط إعطاؤها في الحالات الشديدة أثناء الهجمة الحادة و لفترة قصيرة .
المعالجة الدوائية داخل المفصلية
* الكورتيزون : أثبتت الدراسات أنه يمكن إعطاء حقنة كل 3 أشهر لمدة سنتين دون وجود أضرار ، و حدوث تحسن ملحوظ في الألم بعد العلاج لمدة سنة ، أما التحسن الوظيفي فلم يحدث حتى العلاج للسنة الثانية . و يجب التفكير بالكورتيزون عند وجود هجمة حادة مع انصباب مفصلي .
* العوامل اللزجة أو الهيالورونان : ينقص تركيزه و وزنه الجزيئي عند الإصابة بالداء التنكسي ، و يوجد في النسج المفصلية و الغشاء الزليل . يعطى حقنة كل أسبوع لخمسة أسابيع . يبدأ تأثيره بعد 4- 6 أسابيع و يستمر لـ 6 - 12 شهر .






العلاج الجراحي *عند وجود إنقراص في الحجرة الأنسية يمكن إجراء قطع عظمي لأعلى عظم الظنبوب . * تبديل مفصل الركبة : و يجرى عند وجود ألم شديد أثناء النهار ، و وجود دليل شعاعي على ضياع الحيز المفصلي ، و المريض ذو فعالية عالية .